هزینه های قابل پرداخت بیمه درمان تکمیلی

همانطور که می دانیم بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران بخشی از هزینه های مربوط به بیمارستان و جراحی های ناشی از بیماری و حوادث که در تعهد بیمه گر پایه ( مانند تأمین اجتماعی ، خدمات درمانی و …) نمی باشد را به فرد بیمه شده پرداخت می نماید. بیمه درمان تکمیلی یک بیمه گروهی می باشد.افرادی می توانند از پوشش بیمه درمان تکمیلی استفاده کنند که از کارکنان رسمی ، پیمانی یا قراردادی شرکت یا سازمانی باشند که این سازمان یا شرکت بعنوان بیمه گزار آنها را به همراه اعضای خانواده به صورت گروهی به شرکت بیمه ایران جهت استفاده از پوشش بیمه درمان تکمیلی معرفی نماید.

هر یک از کارکنان می توانند اعضای خانواده خود را نیز مانند همسر ، فرزندان ، پدر ، مادر و افراد تحت تکفل خود را با ارائه مدارک لازم به شرکت یا سازمان تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهند. حال ما می خواهیم در اینجا به این موضوع بپردازیم که اصلاً هزینه های قابل پرداخت بیمه درمان تکمیلی برای چه مواردی در نظر گرفته شده است و بیمه درمان تکمیلی کدام یک از هزینه های درمانی را جبران می نماید.

 

پوشش بیمه درمان تکمیلی

هزینه های درمانی قابل پرداخت در بیمه تکمیلی بیمه ایران

هزینه های قابل پرداخت بیمه درمان تکمیلی به دو بخش تقسیم بندی می شوند:

1- پوششهای اصلی بیمه تکمیلی ، که شامل موارد زیر می باشد:

  • جبران هزینه آمبولانس و فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن فرد بیمه شده در بیمارستان و یا مراکز درمانی و نقل و انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی – درمانی در صورت نیاز طبق دستور پزشک معالج
  • جبران هزینه های بستری ، شیمی درمانی ، جراحی ، آنژیوگرافی قلب ، رادیوتراپی ، انواع سنگ شکن ، گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی محدود ( Day Care )
  • جبران هزینه همراه کودکان زیر 7 سال و افراد مسن بالاتر از 70 سال در بیمارستانها

2-  پوششهای فرعی بیمه تکمیلی ، شامل موارد زیر:

  • افزایش سقف تعهدات برای عمل های جراحی مربوط به قلب ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثناء موارد دیسک ستون فقرات ) ، سرطان ، پیوند مغز استخوان ، پیوند کلیه ، پیوند کبد ، پیوند ریه ، گامانایف
  • جبران هزینه های  نوار مغز ، تست ورزش ، تست آلرژی ، اسپیرومتری ( تست تنفسی ) ، نوار عصب و عضله ،  سیستومتری ( سیستوگرام یا نوار مثانه ) ، بینایی سنجی ، شنوایی سنجی
  • جبران هزینه های خدمات آزمایشگاهی شامل هزینه های آزمایش های تشخیص پزشکی ، ژنتیک پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب پزشکی ، فیزیوتراپی ، نوار قلب ، انواع رادیوگرافی
  • جبران هزینه های ویزیت ، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری ، دارو ( بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور برای داروهایی که هزینه های آنها مازاد بر سهم بیمه گر اول می باشد )
  • جبران هزینه های دندان پزشکی ( بر اساس تعرفه )
  • جبران هزینه های خرید سمعک
  • جبران هزینه های عمل های جراحی مجاز مانند بیوپسی ، بخیه ، کرایوتراپی ، اکسیزیون ، لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی ، شکستگی و درفتگی ، گچ گیری
  • جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن ( این مورد برای گروههایی بالاتر از 1000 نفر امکان پذیر می باشد )
  • جبران هزینه خرید عینک طبی و لنز طبی
  • جبران هزینه های سونوگرافی ، انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، اکو ، کاردیوگرافی ، استرس اکو ، ماموگرافی ، دانسیتومتری
  • جبران هزینه های جراحی چشم شامل رفع عیوب انکساری (  برای مواردیکه به تشخیص پزشک معتمد شرکت بیمه درجه نزدیک دوربینی و نزدیک بینی ، آستیگماتیک یا جمع قدرمطلق مشکل بینایی برای هر چشم بیش از 3 دیویتر باشد.)
  • جبران هزینه های زایمان ( طبیعی و سزارین )
  • جبران هزینه های مربوط به درمان ناباروری و نازایی ، میکرو اینجکشن و اعمال جراحی مرتبط
  • جبران هزینه تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنین ( در شرایطی که بیمه تکمیلی پوشش زایمان را دارا باشد )
  • جبران هزینه تهیه اوروتز برای شرایطی که به تشخیص پزشک معالج بلافاصله پس از عمل جراحی موردنیاز باشد و مورد تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه قرار گرفته باشد.

هزینه های درمانی غیرقابل پرداخت در بیمه تکمیلی :

علاوه بر موارد فوق که در مورد هزینه های قابل پرداخت بیمه درمان تکمیلی ذکر شد . بعضی موارد نیز هستند که خارج از تعهدات شرکت بیمه ایران است و بیمه گر در قبال آن هزینه های پزشکی تعهدی را قبول نمی کند و افراد نمی توانند جهت جبران این هزینه ها از طریق بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران اقدام کنند . این موارد شامل :

  1. هزینه جراحی های زیبایی ( مگر در موارد ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه )
  2. خودکشی و رفتارهای مجرمانه فرد بیمه شده
  3. سقط جنین ( مگر در مواردی که طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید مراجع قانونی انجام گیرد )
  4. حوادث طبیعی مانند زلزله ، سیل ، آتشفشان
  5. ترک اعتیاد
  6. هزینه های مربوط به رفع عیوب مادرزادی مگر در مواردی که رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد و طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه صورت گیرد.
  7. هزینه اتاق خصوصی در بیمارستان و مراکز درمانی ، مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه اتاق خصوصی برای فرد بیمه شده در بیمارستان نیاز باشد.
  8. هزینه های مربوط به فعل و انفعالات هسته ای
  9. هزینه همراه بیماران در هنگام بستری شدن فرد بیمه شده بین سنین 7 تا 70 سال مگر در موارد ضروری با تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه و به تشخیص پزشک معالج
  10. هزینه های مربوط به جراحی لثه
  11. جنون
  12. هزینه های مربوط به لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند مگر با تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه
  13. هزینه جراحی مربوط به فک ( مگر در مواقعی که علت عمل جراحی وجود تومور یا وقوع حادثه باشد )
  14. هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکار فتادگی کلی
  15. کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی می باشد و هنوز تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت اعلام نگشته است.
  16. هزینه های پزشکی در هنگام جنگ ، شورش ، اعتصاب ، قیام ، کودتا ، آشوب

متقاضیان محترم انواع بیمه نامه های بیمه ایران مانند بیمه درمان تکمیلی بیمه ایران ، بیمه ثالث ایران ، بیمه بدنه ایران ، انواع بیمه مسئولیت ایران ، بیمه آتش سوزی و غیره در کلیه مناطق تهران، هم اینک می توانند جهت استعلام یا خرید هر نوع بیمه نامه مورد نظر خود از طریق نمایندگی بیمه ایران در شمال تهران ، نمایندگی بیمه ایران در مرکز تهران و یا نمایندگی بیمه ایران در شرق تهران اقدام نمایند.